Александр Залетов: «Финансирование здравоохранения и обязательное социальное медицинское страхование в Украине»
24.07.09
Система ДМС в Украине сегодня развивается стремительными шагами, но учитывая общие проблемы в здравоохранении и не массовость распространения этого вида страхования, необходимо внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). О том, какие этапы необходимо преодолеть для внедрения системы ОМС с порталом Тристар поделился Залетов Александр Николаевич, к.е.н., доцент, заместитель генерального директора ЛСОУ, главный редактор Insurance TOP
лет в Украине наблюдается беспрецедентный демографический спад, который сопровождается кризисом в системе здравоохранения.
Несбалансированный экономический рост, политическая нестабильность и недостаточное финансирование медицинских учреждений привели к ухудшению состояния здоровья населения, и к серьезной неравности разных категорий населения, с точки зрения состояния качества предоставления медицинских услуг. Кроме того, темпы сокращения численности населения в Украине являются наивысшими в Европе. Вследствие преимущественно низких показателей рождаемости такая тенденция быстро изменяет возрастной состав населения - удельный вес граждан среднего и преклонного возраста растет. При этом в стране отсутствуют экономические стимулы к сохранению населением здоровья, способствующие увеличению нагрузки на бюджет и затрат на социальные программы.
Главные причины смертности в Украине, особенно среди мужчин трудоспособного возраста - неинфекционные и хронические заболевания. Ишемическая болезнь сердца является причиной почти 40% общей смертности, она практически вдвое превышает уровень, который наблюдается, например, в Чешской республике и Венгрии (20-25%), и в четыре раза уровень Словении. Риск гибели от заболеваний сердечно-сосудистой системы и рака в Украине намного больше, чем в среднем по ЕС.
По сравнению с другими европейскими странами, украинцы не только умирают в более молодом возрасте, но и проживают меньше лет в полностью здоровом состоянии. Их здоровье хуже чем нормальное состояние на протяжении почти 13% от продолжительности жизни, в то время, например, в Польши этот показатель составляет 8%, Словении и Чешской республике - 9%.
Система здравоохранения Украины сложная, неэффективная, содержит элементы неравности и отличается невысоким качеством, и сегодня ей присущи такие черты:
Неэффективный расход бюджета на здравоохранение, львиная доля которого идет на содержание больниц и специализированных учреждений (86%). Профилактика и первичная медицинско-санитарная помощь в значительной мере игнорируются.
Жесткое нормирование процесса финансирования и распределения ресурсов на местном уровне, вследствие чего местные органы власти не имеют возможности закладывать расходы согласно местным нуждам или разрабатывать результативные мероприятия для повышения качества медицинского обслуживания.
Распространенность практики неформальных платежей, которые составляют 3% ВВП, создает финансовые преграды на пути обеспечения доступа к медицинским услугам, особенно для категорий населения с низким уровнем доходов. Неформальные платежи в Украине более распространены, чем в ЕС и могут быть катастрофическими, толкая людей за грань бедности.
Значительная избыточная мощность сектора стационарного лечения притом, что большей эффективности можно достичь за счет профилактической медицины и внедрения современных методов амбулаторного лечения. Кроватный фонд на 100 000 населения на 33% превышает средний показатель ЕС-10, а средняя продолжительность пребывания в украинских больницах одна из наибольших в регионе.
Отсутствие системного и подотчетного механизма контроля со стороны врача первичного звена. Больные часто стараются получить помощь врачей-специалистов без получения официального направления от своего терапевта. Как правило, 60% больных обращаются непосредственно к специалистам, и больше половины из них идут не к тем врачам, которые им на самом деле нужны.
Коэффициенты использования медицинских услуг остаются высокими, но качество полученных услуг резко уменьшилось. Оценка пациентами услуг и времени их ожидания в Украине наиболее низкая по сравнению с другими европейскими странами.
Как отмечается в отчете Мирового банка «Трагедия, которой можно избегнуть: Преодоление в Украине кризиса здоровья человека. Опыт Европы», для удовлетворения медицинских нужд украинского населения, которое все больше страдает от хронических заболеваний, систему здравоохранения Украины необходимо переориентировать из модели предоставления и обеспечение ресурсами помощи, которая опекается острыми и критическими состояниями, на модель комплексного лечения заболеваний, которая выдается более уместной в контексте профилактики и контроля неинфекционных заболеваний.
По мнению экспертов Немецкой консультативной группы по вопросам экономических реформ при Кабинете Министров Украины, вопрос о внедрении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) для всего населения Украины в данный момент и в ближайшее время в связи с отсутствием в стране экономической почвы является нереальным. Необходимо постепенно и выверено (эволюционно) вводить систему обязательного медицинского страхования всего населения Украины, с параллельной подготовкой системы здравоохранения, через внедрение добровольного медицинского страхования работающего населения на переходной период.
Лига страховых организаций Украины считает, что законопроект №4744 содержит следующие системные недостатки и нуждается в доработке:
1. Монополизация
Централизованная модель осуществления ОМС через Фонд медицинского страхования Украины, которая предусмотрена в законопроекте №4744, хотя и разрешает сконцентрировать денежные потоки и обеспечить учет национальных приоритетов, имеет существенные недостатки: полное отсутствие рыночных механизмов, слабую конкуренцию, отсутствие экономических стимулов как для фонда, так и для заведений здравоохранения; высокие риски неэффективного и нецелевого использования средств; недостаточное финансирование; громоздкая система администрирования; большие административные затраты, в том числе на создание системы, которые уменьшают и без того небольшой объем средств, направленных на финансирование отрасли
2. Игнорирование интересов застрахованных ДМС
Законопроект №4744 не учитывает почти 20-ты летнюю положительную практику проведения в нашей стране добровольного медицинского страхования (далее - ДМС).
Как свидетельствует статистика, за последние 8 лет ДМС обеспечило лечением почти 6 млн. случаев обращений граждан, за которые медицинским учреждениям было уплачено 1,6 млрд. грн.
За 2008 год было урегулировано 1,2 млн. страховых случаев на общую сумму 463 млн. грн. Общий объем страховой ответственности по программам ДМС составил на 1 января 2009 года 53 млрд. грн., что на 47% больше чем на аналогичную дату 2008 года.
В условиях финансово-экономического кризиса, который сопровождается уменьшением ВВП, высоким уровнем инфляции, ухудшением платежеспособности населения и уменьшением прибыли предприятий, состоянием на 1 апреля 2009 года страховщиками было сформированы страховые резервы по ДМС в размере 205 млн. грн., что на 29% больше чем по состоянию на 1 января 2009 года. За 1 квартал 2009 года были осуществлены страховые выплаты на 36% больше чем за аналогичный период 2008 года. Следует отметить, что ДМС развивается в Украине в очень непростых условиях: страховые платежи не включены в себестоимость услуг субъектов хозяйствования, а оплачиваются за счет чистой прибыли предприятия. Поэтому без внедрения соответствующих налоговых стимулов, на фоне уменьшения прибылей у предприятий и увеличение затрат на счет ОМС, доля ДМС снизится в структуре финансирования систем здравоохранения из нынешнего уровня 1% до 0,7%. Это не отвечает интересам почти 1,5 млн. застрахованных и опровергает прогнозы авторов законопроекта №4744.
Вместе с тем ЛСОУ предлагает активно развивать рынок ДМС. Идеальная и эффективная система здравоохранения должна характеризоваться наличием как конкуренции между заведениями здравоохранения, так и конкуренции между медицинскими страховыми компаниями. В этот же время, государство должно обеспечить получение определенного уровня медпомощи всеми гражданами.
Недостаточная мотивация к уплате взносов
Взнос на общеобязательное медицинское страхование будет начисляться на заработную плату, не принимает во внимание старение украинского населения и сокращение базы для начисления соответствующих взносов. Внедрение ОМС, предусмотренного законопроектом №4744, приведет к дальнейшему росту уже и так высокого уровня налогообложения на заработную плату в Украине, что еще больше будет уводить в тень выплату заработной платы.
Это подтверждает ситуацию с сегодняшним наполнением Пенсионного фонда Украины. Как свидетельствует анализ Главной службы социально-экономического развития, за январь-май 2009 года задолженность по заработной плате выросшая до 1507,3 млн. грн. - это более чем 480 млн. грн. взносов в Пенсионный фонд. Сумма недоимки из страховых взносов к Пенсионному фонду состоянием на 01.06.2009 составляла 2828,0 млн. грн.
Декларативность
Законопроект №4744 не устанавливает конкретное содержание программы обязательного медицинского страхования, а предоставляет право Фонду медицинского страхования Украины и МОЗ разрабатывать и ежегодно утверждать его в Кабинете Министров Украины. Указанное приведет к бессистемности управления финансированием здравоохранения: застрахованный будет иметь дополнительный риск и не будет уверен, что объем медицинских услуг будет ему предоставлен.
Законопроект предусматривает, что размер страховых взносов, порядок их начисления, отчисления и уплаты, а также размер финансовых санкций и порядок их уплаты разрабатываются Фондом медицинского страхования Украины и МОЗ и по представлению Кабинета Министров Украины ежегодно утверждаются Верховной Радой Украины вместе с принятием Государственного бюджета Украины на текущий год. Это приведет к дополнительным рискам страхователя, который не сможет планировать свою хозяйственную деятельность на средней и долгосрочной основе.
Таким образом, отсутствие в законопроекте составляющих медицинской услуги (цена и перечень услуг) делают невозможным осуществление расчета социально-экономических следствий внедрения указанного законопроекта.
Демографические прогнозы свидетельствуют о том, что, учитывая сегодняшние прирост населения, коэффициенты рождаемости и смертности, удельный вес мужского и женского населения трудоспособного возраста (15-59 лет) в общей численности населения Украины уже начали уменьшаться, и будут продолжать уменьшаться в будущем. Преждевременная смертность среди неквалифицированных и квалифицированных работников может отрицательно отразиться не только на уровне доходов домашних хозяйств, но на всей экономике страны. Сокращение части взрослых трудоспособного возраста через высокую смертность и рост доли лиц преклонного возраста могут отрицательно повлиять на финансирование систем здравоохранения.
Лига страховых организаций Украины считает, что для обеспечения конституционных прав граждан Украины на безвозмездное предоставление медпомощи, вывод из теневого обращения средств, которые платят граждане за медицинские услуги, преодоление хронического недофинансирования системы здравоохранения, которое оставляет больного в критической ситуации один на один с бедой, заставляя продавать последнее имущество для спасения жизни или восстановление здоровья, путем удовлетворения нужд граждан в качественном, доступном и эффективном медицинском обслуживании, формирование системы ОМС разделить на этапы, которые должны характеризоваться следующим:
Подготовительный этап:
Персонификация населения.
Разработка и утверждения стандартов лечения, перечень медицинских услуг и их стоимость.
Реорганизация государственных и коммунальных заведений здравоохранения в самостоятельные субъекты хозяйствования, их аккредитация.
Внесение изменений в нормативно правовые акты:
Законы Украины «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании» «Основы законодательства Украины о здравоохранении» в части обеспечения реформирования области здравоохранения;
Закон Украины «О внесении изменений в Закон Украины «О налогообложении прибыли предприятий», который будет предусматривать отнесение страховых платежей по договорам добровольного медицинского страхования на валовые затраты работодателей;
Закон Украины «О внесении изменений в Закон Украины «О налоге из физических лиц», который будет предусматривать налоговый кредит для физических лиц, которые заключили договор добровольного медицинского страхования;
Закон Украины «О внесении изменений в Кодекс Украины «Об административных правонарушениях», который будет предусматривать ответственность за неуплату или несвоевременную уплату страховых платежей по договорам ОМС;
Законов Украины «О государственной исполнительной службе» и «Об исполнительном проведении», который будет предусматривать механизм взыскания в двойном размере страховых платежей со страхователей, которые нарушили требования законодательства об ОМС;
Закон Украины «Об органах местного самоуправления», который будет определять права и обязанности органов местного самоуправления в системе ОМС;
Закон Украины «О внесении изменений в Закон Украины «О страховании», который будет предусматривать установление дополнительных требований к страховщикам, которые осуществляют ОМС в части размера взноса в гарантийный страховой фонд, маржу платежеспособности и наличия сети «ассистанс»;
Основы законодательства об общеобязательном государственном социальном страховании» в части наложения на Пенсионный фонд и на Фонд общеобязательного государственного социального страхования Украины на случай безработицы дополнительных полномочий страхователя в системе ОМС.
Организация внедрения ОМС полагается на уполномоченный орган центральной исполнительной власти, который: определяет программы и их стоимость, финансируемые из государственного и местных бюджетов; утверждает актуарные расчеты; определяет объемы ОМС и размеры страховых платежей; выдает лицензии страховщикам; обеспечивает создание Медицинского страхового бюро и гарантийного страхового фонда, а также централизованной базы данных с ОМС. Обеспечивается финансирование этой деятельности путем формирования на паритетных началах гарантийного страхового фонда Медицинского страхового бюро государством и страховщиками.
Создание благоприятных условий для начинания собственного дела семейными врачами, в частности субъектами предпринимательской деятельности. Вводятся льготные условия налогообложения, облегчение доступа к кредитам и их удешевлению.
Координация деятельности органов исполнительной власти и местного самоуправления в процессе внедрения ОМС и реформирование системы здравоохранения в целом, обеспечивается Кабинетом Министров Украины и Национальным советом по вопросам здравоохранения населения (консультативно-совещательным органом при Президенте Украины), созданной согласно Указу Президента Украины от 26 мая 2006 года №443/2006.
На этом этапе сохраняется нынешнее финансирование системы здравоохранения.
Переходной этап:
Внедрение процедуры авансовых оплат заведениям здравоохранения за предоставленную медпомощь (на протяжении одного года с начала составления договоров об ОМС в размере не больше 20% страхового платежа за одно прикрепленное лицо к заведению здравоохранения второго уровня системы здравоохранения, 5% от страхового платежа пересчитывается за одно прикрепленное лицо соответствующему заведению здравоохранения третьего уровня (соответствующей области, города Киева или Севастополя)).
Остается без изменений система финансирования следующих заведений здравоохранения: станций скорой и неотложной помощи; детских больниц и поликлиник; родильных домов; специализированных учреждений противотуберкулезного профиля; психиатрических больниц и диспансеров; центров для лечения ВИЧ - СПИДа; учреждений санитарно-эпидемиологической службы; станций переливания крови; бюро судмедэкспертизы; домов ребенка; фельдшерсько-акушерских пунктов в селах и поселках; госпиталей для инвалидов Великой Отечественной войны и приравненных категорий населения; заведений здравоохранения, которые на сегодня финансируются из государственного бюджета Украины и т.п..
Сохранение частичного финансирования за средства государственного и местных бюджетов постоянных затрат заведения здравоохранения второго и третьего уровней (сегодня это составляет близко 30% их общих затрат), приобретение ими стоимостного оборудования в случаях выхода его из строя, невозможности отремонтировать, замены полностью изношенного. Также будет осуществляться финансирование семейных врачей, которые будут получать ежемесячно подушную оплату за прикрепленное население (например: 20 грн. на 1 лицо). К одному семейному врачу прикрепляется в среднем - 1500 лиц. Страховщики будут платить семейным врачам бонусы за соблюдение соответствующих показателей.
Устанавливается нулевая ставка налога на прибыль, которая платится страховщиками с ОМС.
Этап полноценного функционирования:
Прекращается финансирование системы здравоохранения за государственные средства по соответствующим направлениям, кроме специализированных учреждений противотуберкулезного профиля, психиатрических больниц и диспансеров, центров для лечения ВИЧ-СПИДа, бюро судмедэкспертизы, домов ребенка, госпиталей для инвалидов ВОВ и приравненных категорий населения, заведений здравоохранения, которые на сегодня финансируются из государственного бюджета Украины, и т.п., которые и в дальнейшем будут финансироваться из государственного бюджета.
Вводятся новые размеры страховых платежей, с учетом расширения страхового покрытия.
|
Новости
