В силу того, что государственная система здравоохранения не может обеспечить должного уровня медицинского обслуживания, всё больше наших соотечественников задумывается о добровольном страховании здоровья (ДМС). Но данный вид страхования пользуется в нашей стране меньшей популярностью, чем за границей, и скорее из-за своей специфичности, высокой стоимости и недостаточной информированности о выгоде или нюансах ДМС.

Однако стоит заметить, что наличие полиса медицинского страхования позволяет

материалы в тему: 27.02.20 В РФ лишь 10% фирм оплачивают сотрудникам медстраховку 17.02.22 НБУ: принятие закона "О страховании" - важный шаг к европейским стандартам 23.02.22 Пожар на перевозившем элитные авто судне Felicity Ace нанес ущерб на 137 млн евро 15.04.22 ФССУ профінансував надання матеріального забезпечення за заявами роботодавців по 12 березня 22.02.22 ФССУ направил на пособия по временной нетрудоспособности 41,4 млн грн

застрахованному лицу избавиться от очередей, неквалифицированных врачей, нагрузки на личный бюджет при непредвиденных затратах на условно бесплатную медицину. Как же правильно выбрать страховку, в каких клиниках, на каких условиях, сколько за это заплатить и что в итоге получить – эти вопросы возникают у каждого, кто хоть раз задумывался о добровольном страховании здоровья.

Что собой представляет добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование – это вид личного страхования, который гарантирует застрахованному лицу при возникновении страхового случая получение медицинской помощи и компенсацию расходов на приобретение медикаментов за счет страховой компании. Попросту, медстраховка даёт возможность возместить расходы на лечение заболеваний, возникших в период действия договора страхования.

Следует отличать добровольное медицинское страхование от других схожих видов, таких как страхование на случай болезни (предполагает выплату денег при несчастном случае или заболевании сложными недугами, такими как туберкулез) и страхование медицинских расходов (компенсация денег, потраченных застрахованным на лечение). При добровольном медицинском страховании за лечение с самого начала платит страховая компания после фиксации страхового случая.

Наличие полиса ДМС даёт возможность вызвать платную скорую помощь и доктора высокой квалификации, оформить лечение в платной клинике, воспользоваться стоматологическими услугами, получить санаторно-курортное лечение, - если всё это предусмотрено договором. Страхователем может выступать физическое лицо без серьёзных нарушений здоровья, а также юридические лица, желающие застраховать здоровье своих сотрудников.

Договор медицинского страхования может включать одну или несколько программ страхования. Программа медицинского страхования – это перечень оплачиваемых страховой компанией услуг с указанием страховой суммы, медицинских учреждений и вида оказываемой помощи. Предложения от страховых компаний включают несколько видов страховых программ, которые можно приобретать в комплексе.

Какую программу ДМС выбрать

Программы ДМС бывают нескольких типов: эконом вариант, стандарт и элит класс. Программы «Эконом класса» предусматривают, как правило, оказание неотложной помощи, неотложной стационарной. Программы «Стандарт» включают неотложную, стационарную, амбулаторно-поликлиническую, неотложную стоматологическую помощь, обеспечение медикаментами и компенсацию их стоимости (в рамках определённого лимита). Программы «Элит класса» рассчитаны на предоставление скорой, стационарной, амбулаторно-поликлинической, стоматологической помощи, обеспечение медикаментами и возмещение их стоимости. Также часто в программах «Элит класса» предусмотрены ВИП-услуги: массаж, спортзал, косметология, пластическая хирургия, психолог, лазерная коррекция зрения и прочее.

Стационарное лечение во всех программах включает пребывание в палате, необходимые консультации и обследования, а также питание и обеспечение всеми медикаментами. В зависимости от программы есть разница в классе палат – от 3-4-местных для программы «Эконом класса» до 1-2-местных люкс-полулюкс палат в программе «Элит класса». Обслуживание в поликлинике включает в себя все необходимые консультации специалистов, выезд их на дом, оформление медицинской документации и прочее.

Основное отличие между существующими программами – в классе клиник. Программа «Эконом» предусматривает лечение на базе государственных и ведомственных больниц. В программу «Стандарт» дополнительно включены частные клиники среднего ценового сегмента. А программа «Элит» предусматривает обслуживание на базе ведущих коммерческих медицинских центров премиум-сегмента.

Стоит заметить, для страхования детей разработаны, как правило, иные программы в зависимости от возраста ребёнка. К примеру, для маленьких детей можно помимо стандартных опций включить патронаж, вакцинацию, массаж, плановый осмотр и т.д.

На что обратить внимание при покупке полиса ДМС

Для того чтоб получить качественную услугу, в первую очередь, следует убедиться в надёжности и платёжеспособности страховой компании. Комментирует Титова Леся, директор по продажам добровольного медицинского страхования СК «НОВА»: «Выбрать надежного страховщика – это избежать в будущем «букета проблем»: неплатежей в медучреждения, ограничений по выплатам, плохого обслуживания со стороны ассистанса. В первую очередь, поинтересуйтесь опытом работы на рынке ДМС - в данном виде страхования это особенно важно. Если этот страховщик услуги по ДМС предоставляет уже длительное время, значит, в его арсенале имеется накопленная база данных по лечебным учреждениям, знания особенностей регионального обслуживания и др.». Стоит также обратить внимание на службу ассистанса: часто страховщики пользуются услугами компаний-партнёров, что существенно снижает оперативность СК. По словам Титовой Леси, можно сделать контрольный звонок в ассистанский центр, чтобы узнать будете ли вы ожидать по 15-20 мин, когда поднимут трубку, или получите индивидуальный поход.

Когда компания выбрана, стоит внимательно изучить договор и наполнение программы. Поясняет Ольга Титко, главный менеджер Департамента андеррайтинга и методологии ПАО «Страховая компания «Универсальная»: «Прежде всего, нужно обратить внимание на перечень медицинской помощи, которая будет покрываться по данной программе страхования, лимиты по отдельным видам медицинской помощи, перечень медицинских учреждений, в которых будет осуществляться обслуживание по выбранной программе страхования. Обязательно обратите внимание на исключения по договору страхования».

К таким исключениям можно отнести: попытка самоубийства или другой вид умышленного нанесения застрахованным лицом себе телесных повреждений; травмы, полученные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения; венерические заболевания, инфекция ВИЧ и другие инфекции передающиеся половым путем; заболевания психической природы, а также травмы, возникшие как следствие этих заболеваний; злокачественные онкологические заболевания и их осложнения, онкологические заболевания крови, все виды опухолей головного и спинного мозга; туберкулез и саркоидоз; профессиональные заболевания; нарушения половой сферы, лечение бесплодия, беременность; сахарный диабет 1 и 2 типа; заболеваний требующих гемодиализа (почечная недостаточность), протезирования или трансплантации донорского органа; лечение врожденных заболеваний и косметических дефектов. Если имеются хронические заболевания, не попавшие в исключения, застраховаться можно, но их нужно указать и обратить внимание, на каких условиях. Комментирует Ольга Титко: «Клиенты с хроническими заболеваниями принимаются на страхование, но в договоре могут быть установлены дополнительные лимиты по покрытию этих заболеваний. Например, по опции «стационарная помощь» может покрываться только 1 плановое обращение по данному заболеванию, по опции «амбулаторно-поликлиническая помощь» может не покрываться лечения данных заболеваний или покрывается лечение только в стадии обострения».

Особого внимания заслуживают медучреждения, с которыми работает страховая. Как правило, это государственные, ведомственные, частные и частные брендовые, которые влияют на качество предоставляемых услуг и на цену страховки соответственно. Титова Леся обращает внимание на то, что размер оплаты страховой компанией лечения на базе клиник (100 %, или меньше), могут встречаться различные вариации. Но, при наступлении страхового случая, следует больше учитывать лимиты ответственности (максимальные суммы страховых выплат) внутри программ и франшизу (оплату лечения за свой счет).

Также нужно учитывать процедуру информирования страховой компании, которая сообщает, в какие медицинские учреждения и/или аптеки можно обращаться (часто такой список учреждений согласован заранее и является приложением к договору), а какие не будут оплачиваться СК. Далее важно знать какие документы необходимо предоставить в страховую компанию для получения возмещения расходов.

Некоторые страховые компании ограничивают срок для предоставления таких документов, а при нарушении этих сроков – страховое возмещение не выплачивается. Обычно страховщики выдают при оформлении полиса ДМС памятку, в которой указан номер телефона ассистирующей службы, позвонив в которую, застрахованный получит консультацию врача-координатора и расскажет о дальнейших действиях.

Выплату страховщик перечисляет на счет медицинского учреждения за фактически оказанную медицинскую помощь согласно договору страхования, на основании документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и стоимости предоставленной медико-санитарной помощи. В некоторых случаях, если застрахованное лицо по согласованию со страховщиком оплачивает услуги медучреждений или медикаменты по выписанным доверенным врачом страховщика рецептам самостоятельно, ему возвращается потраченная сумма на основании предоставленных документов.

Будьте здоровы!

Если вы внимательно изучили договор, действовали в рамках условий и не нарушали порядок обслуживания, а также предоставили страховой правдивую и полную информацию, то поводов отказать в выплате не будет.

Напомним, что страховая компания не благотворительная организация и во всех взаимоотношениях с клиентом руководствуется договором, подписанным с обеих сторон. Поэтому относитесь ответственно к выбору ДМС, ведь на кону ваше здоровье.