На ложных обращениях за выплатами в медицинском страховании в основном зарабатывают лечебно-профилактические учреждения.

В результате мошеннических операций около 20-25% страховых выплат в добровольном медицинском страховании (ДМС) получают аферисты. Об этом заявила замдиректора департамента андеррайтинга и методологии страховой компании «Наста» Галина Бобырь.

Профессионалы и любители

Мошенничество со стороны медицинских учреждений, в отличие от злоупотреблений самих застрахованных, процветает довольно активно. Руки аферистам

материалы в тему: 18.02.22 Киберловушки для фрилансеров, или Как "свободный полет" может закончиться быстрым падением 30.12.21 Играют в ГТА: российские мошенники изобрели новую схему страхового обмана 19.10.21 Профилем не вышел: алгоритмы ИИ выявляют признаки страхового мошенничества 23.02.22 Годовая прибыль Munich Re превысила прогнозное значение и стремится к 3,3 млрд евро в 2022 году 23.02.22 Пожар на перевозившем элитные авто судне Felicity Ace нанес ущерб на 137 млн евро

развязывает доступ к денежным средствам, так как около 95-98% страховых выплат, по данным страховщиков, направляется напрямую на счета лечебных и оздоровительных учреждений.

«Клиники, обслуживающие обладателей медстраховки, в результате мошеннических действий могут получать 10-20% от всей суммы страховых выплат по ДМС», – считает директор департамента личного страхования «АХА Страхование» Сергей Срибный.

В то же время рядовые страхователи, по утверждению эксперта, в результате мошеннических операций получают на руки менее 1% от страховых выплат в медстраховании.

Лечение с украинским привкусом

Мошеннические действия врачей и сотрудников больниц, диагностических центров и клиник могут проявляться в выставлении счетов за процедуры, которые фактически не проводились, в списании медикаментов, оформлении документов о посещении пациентом клиники.

«Застрахованным назначают самое дорогое лечение, ненужные медпрепараты, дорогостоящие обследования, без которых можно обойтись. Нередки случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, вырезают несуществующие новообразования, депульпируют почти здоровые зубы», – рассказывает гендиректор страховой компании «Альфа-Гарант» Татьяна Сонина.

Во многих схемах мошенничества, по словам экспертов, сами врачи без объективных оснований увеличивают счета за проведенные обследования и лечение.

В свою очередь злоупотребления застрахованных лиц в медстраховании чаще всего связаны с имитацией заболеваний, лечением лиц, не застрахованных по данному договору, получением услуг, не предусмотренных данным полисом.

«Программа страхования, например, покрывает экстренную стоматологическую помощь, а человек, указывая на острую зубную боль, обращается в страховую компанию, чтобы поменять или обновить старую пломбу. Заинтересованный в потоке клиентов и получении дохода врач-стоматолог подтверждает критическое состояние пациента и, соответственно, необходимость его лечения, тем самым идя на «сговор» с клиентом», – говорит Сонина.

На мошеннические действия украинцев зачастую толкает, по словам страховщиков, патологическое желание вылечить за счет медполиса все болезни. Ярко выражена и склонность к накоплению медикаментов.

«Очень часто страхователи не могут отказаться от «бесплатной» доставки новых лекарств, даже если у них уже есть такие же препараты от прошлых назначений доктора», – уточняет Сергей Срибный.

И, наконец, украинцы, имеющие медстраховку, пытаются вылечить за счет своего полиса всю семью. «Застрахованный нередко делится своей страховкой с родственниками или друзьями, чему, к сожалению, не противодействуют медицинские учреждения», – говорит Галина Бобырь.

Защита от аферистов

В последнее время, по оценкам экспертов, количество мошеннических действий в медстраховании увеличилось. «С началом кризиса у многих украинцев просто не хватает средств на получение медпомощи, к тому же опытнее стали медики и застрахованные лица, которые знают, что нужно говорить при обращении в страховую компанию, чтобы получить услугу, не предусмотренную программой страхования», – отмечает Сонина.

Правда, поскольку злоупотребления с медстраховкой наиболее трудно доказуемы, страховщики крайне редко идут на публичный конфликт с клиентом или медучреждением.

Процент мошеннических операций страховые компании пытаются снизить с помощью разъяснительной работы с ассистирующими компаниями и клиниками. «На страховые компании работают врачи-кураторы, оценивающие целесообразность определенной схемы лечения, назначенных лекарств и их соответствие диагнозу», – говорит директор центра личного страхования СК «Allianz Украина» Николай Величко.

Мелкие злоупотребления с медполисом пресекаются оговорками и дополнительными условиями в договорах страхования. «В отношении застрахованного, который передал полис третьему лицу, договор страхования прекращает свое действие. Выплаты по таким случаям не производятся», – предостерегает Бобырь.

Как сообщали ранее, за полис ДМС с качественным медицинским сопровождением и страховым покрытием в 50 тыс. грн. украинцу в возрасте от 17 до 35 лет придется выложить почти 6 тыс. грн.