Полисы медицинского страхования с начала 2010 года выросли в цене на 10–20% и, очевидно, будут дорожать и дальше. Однако качество обслуживания по ДМС упало. Издание выяснило, что с этим делать, где и как искать правильного страховщика.

Добровольное медстрахование (ДМС) всегда было дорогим удовольствием. Средняя цена качественной медстраховки (с амбулаторным и стационарным лечением в частных клиниках) составляет от 4 тыс. грн до 12 тыс. грн в год при уровне покрытия от 50 тыс. гривен до 200 тыс. гривен. Но даже такие немаленькие цены не гарантируют от неприятных

материалы в тему: 13.03.19 Как оплатить штраф ГАИ в Украине 16.02.22 В РФ в первом чтении принят законопроект о создании перестраховочного пула ОСАГО 11.02.22 Украинские банки сталкиваются с дефицитом клиентов 23.02.22 Европейская комиссия призвала венгерские власти снять вето на сделку между Aegon и VIG 27.11.17 Страховой "светофор" загорится красным

казусов.

«Меня очень удивило, когда я получила выплату по страховке вдвое меньше ожидаемой. Оказалось, что «благотворительный взнос» в 1000 гривен, который с меня «сняли» в клинике, не входит в перечень компенсируемых затрат. Хотя в компании меня об этом, разумеется, не предупредили», – рассказывает менеджер по набору персонала Ольга Воловичева.

Во время кризиса страховщики стали предельно прижимистыми и пытаются уйти от выплат, нередко перевешивают на клиентов хотя бы часть затрат (например, за более комфортабельную, но и более дорогую палату или за медикаменты). Как поступить в этом случае и как добиться положенных выплат?

Скользкие пункты

Обидно, что очень часто клиенты сами провоцируют такое отношение к себе – когда подписывают договоры ДМС с множеством «скользких» пунктов. Например, в любой медстраховке есть пункты, которые обязывают клиента строго следовать назначениям врача. Опираясь на них, страховщик может обвинить страхователя в самолечении и отказать в выплате. Опасения вызывают и оговорки, запрещающие создавать умышленный риск для ухудшения или осложнения своего здоровья. С одной стороны, страховщик вправе ожидать от клиента бережного отношения к себе, но с другой – к «умышленному риску» можно отнести все что угодно.

«После поездки в Таиланд, о которой я давно мечтал, обострился остеохондроз. Когда я обратился в компанию за помощью, у меня поинтересовались, не переохлаждался ли я в последнее время. Глупостью было сказать, что я летал в страну, где климат довольно сырой. Как оказалось, по показаниям мне вообще запрещены подобные поездки, поэтому причина обострения – моя халатность, а значит, выплаты не будет», – рассказывает директор по продажам Виктор Овчинников.

Вот и приходится «под микроскопом» изучать правила страхования. Ведь далеко не каждый страхователь знает, что правила – «на ступеньку» выше, чем договор.

Но случается, что и сами страхователи создают себе проблемы: например, заболев, человек отправляется к врачу, получает консультацию и рецепт на добрую дюжину лекарств. Однако в итоге выясняется, что денег СК не выплатит, так как в правилах страхования четко прописано: перед обращением в клинику клиент обязан зарегистрировать обращение в ассистирующей компании. И что с того, если в самом договоре этого не отмечено.

Еще одна ловушка – отсутствие в договоре важной информации (но она есть в «Правилах…») об условиях выплат. «Например, в договоре может отсутствовать полная информация о документах, по которым не компенсируются расходы», – рассказывает начальник управления медицинского страхования СК «Омега» Владислав Ярчевский.

Также у многих СК есть требование обязательного медосмотра при заключении страхового договора, обычно оно размещено в «Правилах…». Но даже если страховой агент вдруг «забыл» или попросту умолчал о необходимости пройти медосмотр, то это непременно «вылезет» при попытке получить выплату: если медосмотра не было – в ней откажут. Доказать факт умысла или даже небрежности агента будет практически невозможно.

Как взять свое

Если страховщик говорит: «Будете лечиться там-то и там-то», нужно убедиться, что авторитетные и надежные медучреждения действительно указаны в договоре или в приложениях, являющихся частью этих документов. Либо нужно убедиться в том, что договор содержит оговорку, которая оставляет за страхователем право на выплату при обращении в любую клинику на основании справки с указанием диагноза и срока лечения, а также документов, подтверждающих оплату.

Ведь порой страховщики ведут себя просто вызывающе. Например, отправляют клиента лечиться в клинику, которая вообще не была предусмотрена конкретной программой страхования. «Я согласился на лечение в «левой» клинике, так как, по словам агента, в тех, которые оговорены программой, – вечный перегруз. В итоге я получил не только паршивый сервис, но и отказ в выплате: страховщик «ткнул» мне под нос договор и сказал, что затраты на лечение у «непартнеров» не возмещаются. Вот такие хитрости», – рассказывает фотограф Виктор Попов.

Бывает и так, что СК не хочет платить, потому что затраты на лечение меньше размера франшизы. «Но, согласно Закону «О страховании», франшиза в личных видах страхования не применяется», – объясняет заместитель директора департамента андеррайтинга и методологии по личным видам страхования СК «Наста» Галина Бобырь. Кстати, п. 2 ст. 991 Гражданского кодекса говорит, что компания имеет право отказать в выплате, только если это не противоречит Закону. На основании этого можно уже требовать свои деньги, грозить страховщику судом и обращением в Госфинуслуг.

Как уже было сказано, для отказа в выплате используются также отговорки вроде вины страхователя в наступлении заболевания (по большому счету под это можно подвести любую болезнь, начиная с насморка) или в нечетком следовании назначениям врача (например, как обнаружить лишнюю выпитую таблетку жаропонижающего?). Однако юристы успокаивают: доказать такие факты практически невозможно, и если подобные претензии предъявляются, то это, скорее всего, попытки взять «на испуг».

Нужно учитывать, что отказ в выплате должен быть представлен клиенту в письменном виде, как правило – в течение 3–15 дней с момента получения страховщиком необходимых документов. Нарушение этого условия – фактор, играющий на руку страхователю и позволяющий требовать свое. Например, с помощью жалобы в Госфинуслуг. Таких жалоб страховые компании всерьез побаиваются – они чреваты проверками и приостановкой соответствующих лицензий.

Если уж дело дошло до суда, что ж, компания должна понимать (из исковых требований), что каждый день затягивания приводит к увеличению суммы, подлежащей к уплате страхователю. Дело в том, что обычно в договоре закладывается пеня в размере учетной ставки НБУ (сейчас – 10,25%) на сумму долга за каждый день просрочки. Если этого пункта в договоре нет, то компенсация осуществляется согласно ст. 625 ГКУ – в размере индекса инфляции за все время просрочки и 3% годовых суммы задолженности.

Но судебные тяжбы имеют смысл только в тех случаях, если спорные суммы существенны – иначе все полученные деньги уйдут адвокатам.

Требовать расторжения страхового договора и возврата страховых платежей – не слишком выгодно для страхователя, так как компания при возврате денег, скорее всего, вычтет расходы на ведение дела – около 30% суммы.

Почем медстраховка?

Самая дешевая: платеж – от 300–500 гривен; страховая сумма – 5–7 тыс. гривен; покрытие – неотложная помощь и экстренный стационар; лимит на стоматологию – около 500 гривен.

Средний ценовой класс: платеж – от 3–4 тыс. грн; страховая сумма – до 50–70 тыс. грн; покрытие – «неотложка», амбулаторно-поликлиническая помощь, стационар; лимит на стоматологию – до 1,5–2 тыс. грн; на медикаменты – около 1–1,5 тыс. грн.

«Элитная»: платеж – от 5–7 тыс. гривен; страховая сумма – до 150–250 тыс. грн; покрытие – «неотложка», амбулаторно-поликлиническая помощь, стационар, сопровождение беременности, диагностика критических заболеваний, лимиты на стоматологию, медикаменты и профилактику, оздоровление – до 3–5 тыс. гривен.

Что должен содержать «прозрачный» страховой договор ДМС?

• Четкий порядок действий страхователя (порядок обращения к врачу или ассистанс, необходимые для выплаты документы, порядок их оформления и срок подачи).
• Размер лимитов и ограничений, сверх которых страхователь покрывает затраты за свой счет.
• Перечень заболеваний и случаев, которые покрывает договор, а также тех, которые не подпадают под его действие.
• Порядок осуществления страховой выплаты: либо медучреждению, либо на «руки» клиенту.
• Срок осуществления страховой выплаты.
• Оговорку, что страхователь имеет право получать услуги в любой клинике.
• Ответственность страховщика за невыполнение обязательств.
• Отсутствие формулировок, имеющих двоякую трактовку не в пользу страхователя.

Как СК избегают выплат по ДМС?

• Обвиняют страхователя в провоцировании заболевания либо его обострения.
• Закладывают разные формулировки в правилах страхования и договоре.
• Требуют доплаты за более комфортабельный стационар в клинике или за отдельные медикаменты.
• Не конкретизируют, по каким документам не компенсируются затраты.
• «Забывают» провести предварительный медосмотр при продаже полиса.
• Просят оплачивать все из своего кармана, а выплату делают только при подтверждении болезни.

Как может обезопасить себя страхователь?

• Внимательно прочитать договор и правила страхования на предмет несоответствий и «скользких» оговорок.
• Выполнять все указания страхового договора и памятки страхователя.
• Ни в коем случае не поддаваться на уговоры СК, противоречащие договору (лечиться не в «той» клинике или оформлять документы, не договоренные в полисе).
• Подтверждать документально понесенные затраты (на лекарства, на консультации врачей, на диагностику и прочее).
• Подавать необходимые документы в положенные сроки.
• Следить за своевременным выполнением компанией своих обязательств и фиксировать их нарушения.

Итого

При покупке полиса медстрахования нужно внимательно читать не только договор и приложения к нему, но и правила страхования. А еще скрупулезно собирать все нужные документы при наступлении страхового случая.